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Verträge Nebenleistungen mit Helsana, Sanitas, KPT

Im Rahmen der Festsetzung der Nebenleistungen (ärztliche und therapeutische Leistungen, Medikamente, Pflegematerialien) liegt nach wie vor keine regierungsrätliche Entscheidung zu vorsorglichen Massnahmen vor. Die bisherigen Vollpauschalenheime können weiterhin keine Nebenleistungen abrechnen (Stand 21. April 2011).

Es liegen aber unterschriebene Verträge zwischen Curaviva Kanton Zürich und der Stadt Zürich (Vertreter der Zürcher Pflegeheime) und den Krankenversicherungen bzw. Krankenversicherungsgruppen Helsana, KPT und Sanitas zu den Nebenleistungen (ärztliche und therapeutische vor. Zusätzlich sind folgende Krankenversicherungen den Verträgen angeschlossen: 

Helsana-Vertrag:

  • Progrès
  • Sansan Versicherungen AG
  • Avanex Versicherungen AG
  • maxi.ch

KPT-Vertrag:

  • Publisana Krankenversicherung
  • Agilia Krankenkasse AG

Sanitas-Vertrag:

  • Wincare Versicherungen AG
  • Compact Grundversicherungen AG

Curaviva Kanton Zürich hat bei den Zürcher Pflegeheimen ein Beitrittsverfahren eingeleitet und die Verträge der Regierung zur Genehmigung eingereicht.

Die Verträge gelten für alle Zürcher Pflegeheime. Die bisherigen Vollpauschalenheime können dann rückwirkend ab 1. Januar 2011 die Nebenleistungen abrechnen. Die übrigen Pflegeheime, bei denen es insbesondere um die Abrechnung der Pflegematerialien gemäss MiGeL geht, rechnen in aller Regel ab 1. April 2011 gemäss den Vereinbarungen mit Helsana, KPT und Sanitas ab.

Antworten auf einige Fragen im Zusammenhang mit den Verträgen Nebenleistungen:

Unser Alters- und Pflegeheim rechnete bisher nicht mit Vollpauschalen ab. Das Heim rechnet nur Pflegematerialien gemäss MiGeL ab. Muss dann unser Betrieb den Verträgen beitreten? 

Dazu muss vorab erwähnt werden:

  • Die Krankenversicherungen bestreiten seit dem Herbst 2010 generell, dass Pflegeheime Nebenleistungen abrechnen können. Dazu gehören auch die Pflegematerialien gemäss MiGeL-Liste.
  • Seit 1. Januar 2011 haben die Alters- und Pflegeheime im Kanton Zürich keine Verträge mehr mit den Krankenversicherungen. Somit gibt es auch keine vertragliche Basis, wie die Nebenleistungen (wozu auch die Pflegematerialien gehören) tariflich und administrativ abgerechnet werden können.

Da Curaviva Kanton Zürich und die Stadt Zürich mit den Krankenversicherungen Helsana/Sanitas/KPT über einen Vertrag zu den Nebenleistungen verhandelt haben, haben diese Krankenversicherungen weiterhin Nebenleistungen inkl. MiGeL abgerechnet. Für die Abrechnung der Leistungen ab 1. April 2011 ist dies fraglich, wenn das Alters- und Pflegeheim nicht dem Vertrag beitritt.

Wie rechne ich bei Bewohnerinnen und Bewohnern ab, die bei keiner der im Vertrag aufgeführten Versicherer aufgeführt sind?

Im Festsetzungsverfahren vor dem Regierungsrat mit den übrigen Krankenkassen streben wir eine inhaltlich gleiche Lösung an. Wir empfehlen Ihnen eine einheitliche Abrechnung bei allen Krankenversicherungen.

Wieso müssen die Alters- und Pflegeheime einen Rabatt auf die Preise für die Medikamente SL und für die Pflegematerialien MiGeL geben?

Das Alters- und Pflegeheim muss als Leistungserbringer gemäss KVG die Gebote der Wirtschaftlichkeit, der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit gemäss Art. 32 und Art. 56 KVG beachten. Gegenüber einer Einzelperson können die Heime mit einem guten Einkauf mit den SL-Preisen und MiGeL-Höchstpreisen einen guten Gewinn erwirtschaften.

In anderen Kantonen gibt es schon länger Verträge in ähnlichem Stil mit ähnlichen Rabatten. So zB gilt bei der Spitex im nächsten Jahr gesamtschweizerisch bei der MiGeL ein Rabatt von 15%.

Gilt der Rabatt von 15% bei allen MiGeL-Produkten?

Zur Verdeutlichung muss der Hinweis angebracht werden, dass der Rabatt von 15% auf allen Produkten anzuwenden ist, welche einen Höchstpreis aufweisen. Beim Inkontinenzmaterial gilt dies nicht, da dort eine Jahrespauschale gilt (im Vertrag: ‚ausgenommen … sind die auf Zeiteinheiten basierenden Pauschalen). Häufig wird das Heim das Inkontinenzmaterial im bisherigen Stil weiter verrechnen.

Kann unser Heim auch weiterhin verordnete Medikamente abrechnen, auch wenn das Heim über keine Bewilligung zur Führung einer Apotheke verfügt?

Ja, das Heim muss jedoch – wie im Vertrag vorgesehen – einen Rabatt von 10% auf den Preisen der abgegeben Medikamente geben.

Die Angabe dient zur Information, ob das Heim eine Detailhandelsbewilligung der Heilmittelkontrolle verfügt (insbesondere Heim- oder Spitalapotheke) und hat keine sonstigen Auswirkungen.


© Curaviva Kanton Zürich 2014